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胰岛素的安全合理使用
北京大学第一医院
王宝新 副主任药师
大家知道,糖尿病是一种多发的常见病,尤其在我们国家,随着生活水平的提高,人口的老龄化迅速增加,我国已成为世界糖尿病大国之一,中国糖尿病患病率正在迅速上升,2008年的有关数据显示中国糖尿病患病率已由1980年的0.67%上升为9.7%,糖耐量异常的人群也增加到15.5%。还有数据告诉我们,中国糖尿病患者中仅有约四分之一的血糖控制是理想状态,也就是糖化血红蛋白(HbA1c≤6.5%)小于或等于6.5%,而四分之三的患者血糖控制未能达标,即糖化血红蛋白大于6.5%,糖化血红蛋白大于8%的患者更高达28.3%;尽管有众多因素影响血糖达标,但即使是已经使用胰岛素的患者,血糖达标率也只有37%,这些数据使我们感到防控糖尿病的任务是非常重要而艰巨的。
通常糖尿病的防控策略是从五方面入手:宣传教育、饮食治疗、体育锻炼、自我监测、药物治疗,强调早期、长期、综合、个体化的原则。限于目前医学水平,糖尿病仍然是一种不可根治的疾病,因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病,防止出现急性代谢并发症,远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症,提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系。为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。今天以胰岛素的安全合理使用为主要内容。
一、《中国糖尿病药物注射技术指南》的精髓与要点
第二次全球胰岛素注射技术现状调查数据显示,中国相当大比例的患者没有进行规范注射,这也是导致我国糖尿病患者血糖达标率较低的重要原因之一。为了提高医患乃至大众的认知,中华医学会糖尿病分会(CDS)特别设定每年11月7日为“糖尿病规范注射日”,以推广“规范注射、安全达标”的理念。为了使我国糖尿病药物注射规范有章可依,在2011年CDS还制定了首部《中国糖尿病药物注射技术指南》。
(一)《中国糖尿病药物注射技术指南》的精髓介绍
《中国糖尿病药物注射技术指南》标志着我国在胰岛素应用方面越来越规范化、国际化、细节化,它的出台不仅使正在使用胰岛素的患者和医疗工作者得到正规指导,实现血糖达标,同时也将帮助还未使用胰岛素的患者走出认识误区,消除对胰岛素使用的恐惧,及时开始胰岛素治疗。为了改变长期以来在糖尿病治疗中重视药物选择而轻视注射技术的一边倒现状,《指南》首次提出了“三位一体”理念:即注射技术与注射药物、注射装置同等重要,缺一不可。
(二)《中国糖尿病药物注射技术指南》的要点介绍
第一点:心理准备是先导。
糖尿病患者对胰岛素的注射通常都会存在不同程度的心理障碍,如焦虑恐惧等。为此,指南对儿童、青少年及成人糖尿病患者分别给出了注射前的心理疏导建议。
对于年幼的患儿,可以通过分散其注意力或游戏疗法(如先给毛绒玩具打针)等来帮助消除心理障碍;对年龄较大的患儿可采用放松训练等激励式疗法。另外,针对青少年患者常会发生遗漏注射的状况(尤其有部分爱美的女性可能为控制体重而经常减少注射次数),指南特别指出,医护人员除了要告知其偶尔的遗漏注射并不代表治疗的失败外,当患者体重无其他原因下降或注射剂量与血糖控制水平不一致时,应考虑患者是否已出现了擅自遗漏注射的行为。
对于成人患者,不仅要屡次嘱咐其良好的血糖管理带来的临床益处,尤其对于新诊断的糖尿病患者,还要强调胰岛素是糖尿病的治疗药物之一,接受胰岛素治疗并不意味着以前的治疗失败,以帮助患者树立长期治疗的信心。
第二点:注射部位要选择。
适合注射胰岛素的部位包括腹部、大腿外侧、手臂外侧1/4处和臀部,这些部位利于胰岛素吸收且神经分布较少。不同胰岛素因起效时间的差异,注射部位应有所选择。例如:短效胰岛素注射部位首选腹部;中效胰岛素首选大腿和臀部;预混胰岛素及类似物在早餐前注射首选腹部,晚上则首选大腿或臀部,以避免夜间低血糖的发生。臀部注射可以最大限度地降低注射到肌肉层的风险;给幼年患者注射中效或者长效胰岛素时,最好选择臀部或者大腿部位。
胰岛素的注射讲究是挺多的,不同部位,吸收的速度不一样,腹部吸收最快,大腿、臀部、上臂较慢,不同的注射部位,会带来不同的血糖控制,所以胰岛素的注射部位要因人而异、因药有别。
第三点:注射要“打一枪换一个地方”。
由于胰岛素是一种生长因子,反复在同一部位注射会导致皮下硬结,降低该部位的胰岛素吸收率,进而使得血糖不稳。局部硬结和皮下脂肪营养障碍是胰岛素治疗的常见并发症。第二次全球胰岛素注射技术近况调查显示,高达48%的患者在注射部位存在脂肪组织隆起或硬结的现象。对此,指南建议,注射部位的轮换可有效避免这种情况产生。轮换不仅包括不同注射部位间的轮换,还包括同一注射部位内的轮换。即可将注射部位按顺时针方向等分为1、2、3、4四个区域,第一周在1区域注射,第二周在2区域注射,以此类推;同时,在任一区域内注射时,每次的注射点都应间隔至少1厘米,以避免重复的组织损伤。
第四点:针头使用很有讲究。
注射前:针头要一针一换
目前,疼痛和皮下脂肪增生是糖尿病患者在胰岛素注射时最常见的两大问题:在已接受过胰岛素治疗的患者中,50%因疼痛不愿意进行胰岛素治疗,48%的患者注射部位有脂肪组织隆起或硬结现象。为避免上述情况的发生,注射技术指南特别强调针头要一针一换,不能重复使用。在开始胰岛素注射之前,首先要洗手、核对胰岛素类型和注射剂量。需要提醒的是,如果注射笔上留有用过的针头,需立即更换新针头。
反复使用针头会造成五大弊端:第一容易使空气(或其他污染物)进入笔芯;第二会造成笔芯内药液泄漏;第三针头中残留的药液会影响注射剂量的准确性,如果针头内残留的胰岛素形成结晶,会堵塞针头,妨碍注射;第四注射笔用针头重复使用后,很容易造成针尖钝化(图2),增加注射疼痛;第五针头重复使用还会导致皮下脂肪增生,血糖波动大,使胰岛素用量增加。
注射中:是否捏皮看针头长短
第二次全球胰岛素注射技术近况调查显示:59%的患者选择大腿作为注射部位,而在大腿进行的全部注射中27%没有捏皮,54%的患者在刚刚完成注射未拔出针头时即提早松开捏皮。这些错误的注射手法都会影响胰岛素作用的效果。
指南明确指出:“根据针头的长短正确判断是否需要捏皮以及注射的角度,规范掌握会对注射起到积极作用。使用较短(4mm或5mm)针头时,大部分患者无需捏起皮肤,并可90°进针;使用较长(≥8mm)针头时,需要捏皮和(或)45°角进针以降低肌肉注射风险。”(图3)
注射后:立即拔针不可取,废弃针头不乱丢
在临床操作中发现,注射完毕后立即拔出针头可能会发生漏液的现象,使胰岛素利用度降低,从而影响降糖效果。对此,指南明确指出:“当活塞完全推压到底后,针头在皮肤内应置留至少10秒钟再拔出。”注射后的注射针头属于医疗污染锐器,不合理的处理不仅会伤及他人,还可对环境造成一定的污染。因此,待针头拔出后,应立即将针头从注射笔上取下,将针头放入专用废弃容器内再丢弃。如果没有专用废弃容器,可以用加盖的硬壳容器等不会被针头刺穿的容器替代。
这个指南不单是有这个注射技术的小三步曲,它对胰岛素注射笔规范使用总结的“九步曲”也是一大亮点。
第五点:胰岛素注射笔规范使用的“九步曲图解”
它直观、生动、具体的表述了注射笔规范使用的全过程。
这个技术指南整体细致、规范和实用,它一定会提高胰岛素使用操作的规范水平。
强调一点:各项相关指南一致建议及时启动胰岛素治疗。
二、胰岛素在治疗糖尿病中的重要作用
在防治糖尿病工程中,胰岛素扮演着十分重要的角色。为什么它的角色如此重要?我们先来看看什么是胰岛素?胰岛素是体内胰岛β细胞分泌的一种唯一降血糖的肽类激素,那么在这个血糖天平上负责升糖的激素可不止一个,而是多达五个,它们是皮质醇、甲状腺素、生长激素、肾上腺素和胰高血糖素。没有胰岛素的作用,体内就没有能降血糖,促进葡萄糖利用的物质,正常的生理活动,甚至是生命就没有办法继续。因而当其作用不足甚至是严重缺乏时,就必须从外界给与补充,以保证正常的生理功能。
为进一步了解胰岛素的重要性,我们再复习两个概念:
一个是糖尿病的定义和并发症:“糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或/和相对缺乏,胰岛素的生物效应降低,引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱,特别以糖代谢紊乱为特征的代谢性内分泌疾病”;它还可以并发一系列心、肾、眼底的微血管病变和神经病变、感染、结核及动脉粥样硬化等多种合并症。
另一个概念是激素缺乏性疾病的治疗原则:即“缺什么补什么、缺多少补多少、配比合适、简洁灵活”。
用这两个概念,就使我们非常清晰的认识到胰岛素在治疗糖尿病中的重要作用。只有科学合理地使用胰岛素,才能达到降低血糖、减少并发症发生、提高生活质量、延长生存寿命的治疗目标。
三、胰岛素可以用于所有的糖尿病人吗?
可以说适用于绝大多数的糖尿病患者。胰岛素治疗糖尿病是一种常见的有效的疗法,它虽然有副作用,但适合于大多数人群。而且有些情况下,是不能或是不适合其他药物治疗的。这时候就要尽可能地用胰岛素治疗。胰岛素治疗应用常在哪些人群呢?我们可以从下面的表中体会到胰岛素重要的治疗作用。
按糖尿病分型需用胰岛素治疗的患者
糖尿病分型
用胰岛素治疗的患者
1型糖尿病
全部需用胰岛素
2型糖尿病
部分需用胰岛素
特殊类型糖尿病
全部需用胰岛素
妊娠期糖尿病
全部需用胰岛素
 
通过表中的三个“全部”一个“部分”,确实让我们感受到胰岛素对治疗糖尿病的重要性和必须性。我们也会体会到胰岛素就是糖尿病人的“救命素”。
四、糖尿病在什么时候注射胰岛素最好?
1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗,而且需终生胰岛素替代治疗。
妊娠期糖尿病和特殊类型糖尿病通常也是需要胰岛素进行治疗的。
那么2型糖尿病确诊后是否该启用胰岛素?何时启用胰岛素?这是2型糖尿病患者最关心,也是最纠结的问题。
一般来说,针对2型糖尿病目前医生启用胰岛素有两个标准,即早期选用和晚期选用,这两个标准的糖化血红蛋白结果分别为7%和9%。
先说一下晚期标准,即当糖化血红蛋白>9%时,必须立即停用口服降糖药(胰岛素促分泌剂),改用胰岛素治疗,为什么呢?因为当糖化血红蛋白>9%时,意味着胰岛β细胞处于衰竭或严重被封闭状态,这时,口服降糖药(胰岛素促分泌剂)对胰岛β细胞发挥不了促胰岛素分泌——降血糖作用,反而增加胰岛β细胞负担,加速其凋亡或衰竭,而胰岛素是降血糖最有效、最迅速、最安全的药物,适时改用胰岛素治疗,迅速降血糖,改善糖脂毒性,反而会使几近衰竭的胰岛β细胞恢复部分功能,这样也许为今后再次改用口服降糖药创造了条件。
再来说说早期选用胰岛素的问题,当饮食、运动等生活方式及口服二甲双胍或者吡格列酮等干预后,糖化血红蛋白仍>7%时,可考虑早期选用胰岛素。当然,这种情况下(糖化血红蛋白仍>7%),已经预示着患者已被诊断为糖尿病并经过了某些方式的治疗,那么,更早之前即糖尿病前期患者,是否应选择胰岛素治疗呢?可以认为还没有必要考虑应用胰岛素,因为此阶段,自身胰岛β细胞还只是储备功能不足,但还能基本“应付”自身糖代谢的需要,当然,若进一步发展,就有可能成为糖尿病,这就特别要求患者长期全方位呵护自身的胰岛β细胞,包括健康的生活方式、某些药物(如二甲双胍)等等。
五、胰岛素注射剂的剂型分类与常见标识
为了适合各种糖尿病人和病情的需要,胰岛素有多种剂型和规格,使用前务必要分清。胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素,人胰岛素和胰岛素类似物。
胰岛素根据其作用特点可分为超短效胰岛素类似物、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)和预混胰岛素(包括预混胰岛素类似物)。
动物胰岛素有猪和牛的,分别自猪或牛的胰腺提取而来,猪的疗效比牛的好,副作用比牛的少,现国产的多为猪胰岛素,牛的疗效稍差,容易过敏,但是价格便宜。人胰岛素并非从人的胰腺提取出来,而是通过基因工程生产,纯度高,副作用少,但价格贵。其结构功能与人体内产生的胰岛素相似,进口胰岛素均为人胰岛素。胰岛素类似物是通过DNA重组技术,对人胰岛素氨基酸序列进行修饰生成的可模拟正常胰岛素分泌和作用的一类物质,通常有赖脯胰岛素(优泌乐)、门冬胰岛素(诺和锐)、甘精胰岛素(来得时)、地特胰岛素(诺和平)等。
临床试验证明,胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似,但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面胰岛素类似物优于人胰岛素。
常见的标识有:RI(简写R)代表短效胰岛素;NPH(简写N)代表中效胰岛素;30R(或70/30)表示由30%短效胰岛素和70%中效胰岛素的预混胰岛素,50R(或50/50)表示由50%短效胰岛素和50%中效胰岛素的预混胰岛素。U-40表示胰岛素的浓度是40U/ml;U-100表示胰岛素的浓度是100U/ml。
注意:中效胰岛素、长效胰岛素及长效胰岛素类似物只能用于皮下注射,均不能用于静脉注射,不能用于糖尿病急性并发症(如酮症酸中毒昏迷)的抢救。合理安排胰岛素注射与进餐的时间间隔,注射的时间安排取决于患者所用的胰岛素种类和餐前血糖水平,原则上,速效胰岛素类似物应在餐前即刻注射,短效胰岛素应在餐前半小时注射。
六、使用胰岛素治疗的时候还需要考虑适当的更换或调整
胰岛素的治疗不会是一蹴而就的,它的治疗和使用原则是个体化给药,要不断的监测与调整。如果出现以下几种情况,就需要在医生指导下对胰岛素治疗方案进行适当调整了。
第一是糖化血红蛋白(HbA1c)不达标:
糖化血红蛋白反映了最近两三个月血糖的平均水平,首先要控制在7%以下,进一步达到6.5%以下。如果糖化血红蛋白不达标,说明治疗方案需要进行调整。
第二是空腹血糖异常:
建议将空腹血糖控制在6.0毫摩尔/升左右。若空腹血糖异常往往需要调整睡前的胰岛素剂量。
第三是餐后2小时血糖升高:
餐后2小时血糖一般应控制在8.0毫摩尔/升左右。餐后血糖升高大多与进食过多或餐前胰岛素剂量不足有关。
第四是发生低血糖:
若发生低血糖反应(如出冷汗、心悸等),有条件的话,应及时检测血糖并食入含糖食品,在饮食与运动规律的情况下,应减少胰岛素的剂量。
第五是饮食和运动变化:
糖尿病患者规律饮食和运动是非常重要的,饮食和运动发生变化,就需要相应调整胰岛素的用量,特别是在减少进食或运动量增加时应及时减少胰岛素剂量。
第六是合并其他疾病:
当糖尿病合并其他疾病时,血糖常会有波动,需通过血糖检测及时调整胰岛素剂量。特别是在合并感染的情况下,血糖会难以控制,胰岛素剂量往往需要增加。
七、各类胰岛素都需注射使用,很不方便,有供口服用的胰岛素吗?
这个想法很不错,但现实是现在还没有这种产品面市。我们知道,胰岛素是一种蛋白质,它和其他所有的蛋白质一样,口服进入胃肠道后,就被胃酸和胃肠道消化酶所消化分解,因而失去了胰岛素本身的生物活性。所以自从上世纪初发现胰岛素以来,一直只能用注射方式给药。但各种注射方法都比较麻烦,而且对病人有一定痛苦。因此多年以来有不少人探索用注射以外的方法应用胰岛素,包括口服、喷雾吸入、粉末吸入、滴鼻、含服,甚至经直肠或阴道吸收等方法。直到去年才正式批准有胰岛素吸入剂上市。它是经过肺部微细的肺泡吸收的,不会被破坏。相信,随着科技的进步和药学专家的努力,不久的将来口服方式的胰岛素会面市为糖尿病患者服务。
八、纠正几个认识误区:
(一)某些人认为使用胰岛素是病情严重的情况下才使用的治疗方案,这种看法对吗?
这是一种误区。有些病人认为,用胰岛素治疗说明病情已到了晚期,意味着工作、生活不能再正常进行,因此拒绝胰岛素治疗。其实并非如此。1型糖尿病一经发现就必须使用胰岛素;2型糖尿病在应激状态、有合并感染等情况时也应使用。经研究表明,2型糖尿病在确诊初期,胰岛素储备功能已经丧失了50%。早期应用强化治疗,对控制病情发展是有益的。
(二)使用胰岛素会像某些病人所担心的“会成瘾”吗?
这仍然是一个误区。用了胰岛素会成瘾,这是很多患者普遍担忧的,认为一旦用上胰岛素就会成瘾,产生终身依赖,想戒就难了,担心2型糖尿病会变成依赖性糖尿病,有的甚至将胰岛素比成毒品。其实,胰岛素是人体必需的一种激素,没有胰岛素,人就不能生存,这种担心是完全不必要的。
(三)使用胰岛素会使生活方式受限,这种认识对吗?
这种认识也是一种误区,糖尿病患者不论采用哪种治疗方式,生活方式必须规律。只有这样,才能很好的控制糖尿病和提高生活质量。因此,所谓的生活方式受限,不是注射胰岛素造成的,而是控制糖尿病本身对患者的要求。
(四)认为用了胰岛素需要测血糖,太麻烦
有些病人认为注射胰岛素期间需要测血糖,比较麻烦。其实,无论采用哪种方式治疗糖尿病,都应认真监测血糖值,及时了解病情变化,据情调整治疗方案和药量,以使血糖控制在理想水平。
(五)认为使用胰岛素容易发生低血糖
其实只要了解低血糖的发生机制、临床表现及处理方法,同时掌握自己血糖波动的规律,就可以避免低血糖的发生,患者和家人应掌握一些低血糖的防治知识,外出时随身携带病历卡和食品以备急用。其实多数口服降糖药方法不适当也会导致低血糖。
九、如何看待和权衡胰岛素的价格和治疗费用?
在这个问题上,很多糖尿病患者考虑到胰岛素的价格贵,就会放弃胰岛素的治疗,眼前看来这样是省下一笔钱,但在此同时糖尿病的病情也耽误了,糖尿病患者失去了一次又一次治疗的最佳时机。随着病情的恶化,将来再到医院去治疗的话,医药费恐怕就不止是胰岛素的那些钱了。
早期2型糖尿病患者需及时接受短期胰岛素强化治疗,这样可以使自身分泌胰岛素的β细胞得到充分休息,从而恢复部分功能。临床经验表明,部分血糖很高的糖尿病患者接受强化胰岛素治疗1个月后,可以停药,仅靠饮食控制和适量运动,就能使血糖数月乃至数年保持正常,可见非常划算。
有些2型糖尿病患者同时服用两三种口服降糖药,血糖仍然居高不下得不到良好控制,则需要及时加用胰岛素,以达到控制空腹和餐后血糖的目的。通过这种方式能有效避免慢性高血糖造成的糖尿病慢性并发症,从而经济上获益,因为糖尿病慢性并发症是致死致残的最主要原因,也是糖尿病医疗费的最主要支出。
如果服用3种及以上降糖药,仍不能控制好血糖,就应及时换用胰岛素。因为胰岛素不仅能控制好血糖,开销比口服降糖药更低。三种口服药的药费加起来一天大约在20元上下,换成一天50单位人胰岛素,费用能降到12元。
胰岛素的种类很多,从100多元一支的胰岛素类似物到20多元一支的动物胰岛素,都能控制血糖。动物胰岛素价格虽然便宜,但在疗效和安全性、低血糖风险、方便性等方面都远比不上人胰岛素类似物和人胰岛素,并且还容易引起过敏等不良反应。
发表时间:〖2018-5-3〗    浏览次数:〖2127
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